Մուտքագրեք ձեր անունը կամ մականունը
Խնդրում ենք տրամադրել ձեր հեռախոսահամարը կամ էլ.
Կոնտակտային տվյալները չեն հրապարակվի կայքում և հասանելի կլինեն միայն ծրագրի խորհրդատուներին: Այն կօգնի մեզ կապվել ձեզ հետ՝ լուծելու ձեր խնդիրները:
Գրեք այն դեղամիջոցի արտադրողին, որն առաջացրել է ձեզ կողմնակի բարդություններ: Եթե կան մի քանի արտադրողներ, նշեք դրանք բաժանված ստորակետերով:
Նկարագրեք ձեր կողմնակի ազդեցությունները